部門案内地域連携センター

地域連携センターについて

地域連携センターの役割

地域医療連携センターは、地域の中核病院としての機能をより多く利用いただく為に活動しています。近隣医療機関や介護施設等と連携に努め、患者さんの受け入れ体制の強化を行うと共に、地域包括ケアシステムを進めて行きます。

平成28年4月に「地域医療連携センター」と改称し、入院支援管理室（ＰＦＭ）を開設し、今まで以上に円滑な医療連携を計り、地域の皆様に満足いただけるように以下の取り組みをしています。令和６年５月１３日から、入院前支援の説明は、原則として予約制になりました。詳しくは入退院支援管理室または各外来スタッフまでお問い合わせください。　

紹介患者さんの手続きや各病棟への入院相談については「ご紹介患者さんのお手続きについて」をご覧下さい。

市内の医療・介護に携わる他職種の代表の方々と検討を重ね、当センターとの情報交換に使用する「医療・介護連携シート(PDF)」を作成いたしました。

地域包括ケア病棟

地域包括ケア病棟とは？

地域包括ケア病棟は、在宅療養の支援を大きな柱とした“地域包括ケアシステム”を構築する上で、地域にとって有効で、利便性の良い病床区分であります。

通常、急性期病床での治療が終了し、病状が安定しますと退院となりますが、すぐに在宅復帰、また元の施設に戻ることに不安がある患者さんについては、しばらくの間入院療養を継続し、在宅等への復帰に向けての準備を整え、安心して、地域にお戻りいただけるようお手伝いをすることを目的とした病棟です。

その場合、在宅復帰をスムーズに行うために、「在宅復帰支援計画（在宅復帰支援に関する事項）」に基づいて、主治医をはじめ看護師、専従のリハビリテーションスタッフ等が協力して、効率的に患者さんの在宅復帰支援に向けた準備と相談、支援を行っていきます。

病室
個室	7床
4人室	36床
合計	43床

地域包括ケア病棟の対象患者さんは？

地域包括ケア病棟への入院となる患者さんは、

1. 急性期病床での治療が一段落し、在宅療養に戻るまでのリハビリを必要とする患者さん
2. 在宅療養中の患者さん、または施設入所者が、通常の軽度の病気を発症して、緊急の入院治療が必要と判断される患者さん
3. 介護者の体調も考えたレスパイト入院等様々な患者状況に応じて、病床機能を発揮できます。

特に、在宅・施設復帰予定で、急性期病床での入院治療により症状が改善、安定した後、もう少し経過観察や在宅の療養準備が必要な方については、主治医が判断し、患者さん及びご家族に提案し、ご了解をいただけた場合、地域包括ケア病棟に移動していただき、継続入院となります。

• 地域包括ケア病棟へ直接入院となるか、一般病棟から転棟となるかは、主治医が判断し、ご提案させていただきます。なお、一般病棟からの転棟の場合、主治医の変更はありません。
• 入院期間は、転棟してから最大６０日までとなりますが、個々の状態により、判断させていただきます。

入院費用について

「地域包括ケア病棟入院料１」と各種加算を合計した額になります。基本的に、包括払いになりますが、内容により、一部自己負担が生じる場合があります。
なお、後期高齢者（７５歳以上）の方は、月の上限がありますので、一般病床時と大きな変更はありません。詳細は、医事課入院係にお尋ねください。

• 

  4床室

• 

  個室

• 

  病棟全景

• 

  デイルーム

入院前支援について

入院が決定した時点から入院するまでの前（緊急入院は含みません）までに、
看護師が入院前の生活状況や患者さんが抱える身体的・精神的・社会的問題をお聞きし
安心して入院生活が送れるように多職種と連携し支援していきます。
入院前支援については原則予約制になります。

入院手続きについて

• 入院手続きについては「ご紹介患者さんのお手続きについて」をご覧下さい。

協力対象施設入所者入院加算について

当院では令和6年8月1日より、協力対象施設入所者加算の届け出を行いました。

この加算は介護保険施設等の入所者の病状の急変時に、介護保険施設等と平時からの連携体制を構築している保健医療機関の医師が診察を実施した上で、入院の必要性を判断し、入院された場合に評価されるものです。 地域医療を担う自治体病院として、介護保険施設等とさらなる連携強化を図っております。

以下の介護保険施設の協力医療機関として、当該介護保険施設から24時間連絡を受ける体制をとっております。また、緊急時には入院出来る病床を確保しております。 さらに、入所者の診療情報及び緊急時の対応方針等の共有を図るため、月1回以上のカンファレンスを実施しております。

介護老人保健施設職員の方へ
　患者情報に必要な持ち物チェックリスト(PDF)
　ご入院予定の患者さんへ(PDF)